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VHF, Vorhofflimmern: Therapie |
| allgemeines |
- antithrombotische Therapie
- antiarrhythmische Therapie
- Kardioversion
- ablative Therapie
- Okkluder
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| antithrombotische Therapie |
Vitamin-K-Antagonisten, Faktor Xa-Inhibitoren (Ribaroxaban, Enoxaparin) |
| 2x 5mg Apixaban, Eliquis® |
Der Nutzen wird durch Risikorechner für Schlaganfall (CHADS2) sowie für schwere Blutungen (HAS-BLED) ermittelt. |
| Dabigatran reduziert das Schlaganfallrisiko um 20–40 % stärker als Warfarin. |
| Patienten |
Kohortenstudie mit 21 934 erwachsenen Patienten mit Vorhofflimmern (2) |
| Gruppen |
Dabigatran: 6 516 |
Warfarin 15 418 |
| Ereignisse |
1,7 Thromboembolien / 100 Patienten * Jahre |
4,6 schwere Blutungen / 100 Patienten * Jahre |
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| antiarrhythmische Therapie |
Vernakalent: atrial-selektiver K-Kanal-Blocker, 3mg/kg in 10 Minuten infundieren, 15 Minuten kontrollieren.
Bei Mißerfolg 2. Gabe. |
| Amiodaron |
5mg/kg iv über eine Stunde |
| Flecainid |
2mg/ iv über 10 Minuten oder 200 - 300 mg oral |
| Dronedaron |
bei intermittierenem paroxysmalen oder persistierenden VHF (ATHENA-Studie: 1). |
| Propafenon |
2mg/kg iv über 10 Minuten, oder 450-600mg oral |
| Vernakalant |
3 mg/kg iv über 10 Minuten |
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Antiarrhythmic Drug Recommended Dosing (7)
| Disopyramide |
Immediate release: 100–200 mg once every 6 hours
Extended release: 200–400 mg once every 12 hours |
| Quinidine |
324–648 mg every 8 hours |
| Flecainide |
50–200 mg once every 12 hours |
| Propafenon |
Immediate release: 150– 300 mg once every 8 hours
Extended release: 225–425 mg once every 12 hours |
| Dofetilide |
125–500 mcg once every 12 hours |
| Dronedarone |
400 mg once every 12 hours |
| Sotalol |
40–160 mg once every 12 hours |
Medikamentöser Arm einer Ablatio-Studie |
| Kardioversion |
Indikation
- kürzlich aufgetretenes Vorhofflimmern
- sinusrhythmuserhaltende Therapie als längerfristiges Therapieziel
- ausgeprägte Symptomatik
- hohe Herzfrequenz
- hämodynamische Instabilität bei Präexitation
- Myokardischämie
- Hypotension
- Herzinsuffizienz
- wenn die Herzfrequenz nicht rasch pharmakologisch gesenkt werden kann
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| ablative Therapie |
| Ausschaltung von Erregungszentren im Vorhof und in der Pulmonalis durch Cryoablation |
Komplikationen: perioerativer Schlaganfall, TIA, Herztamponade |
| Katheterablation |
Das Muskelgewebe rund um die Pulmonalvenen im linken Vorhofwird erhitzt. |
Die Impulse aus den Pulmonalvenen können nicht mehr auf den Vorhof übergeleitet werden. |
Die Positionierung erfolgt mittels Röntgendurchleuchtung oder 3D-Mapping-Verfahren |
| Hochfrequenz-Strom-Ablationskatheter |
Messen die Anpresskraft (contact force, CF) der Katheterspitze an der Herzwand. |
Reduktion von Perforationen. |
| High-Power-Short-Duration |
gibt für eine kurze Dauer eine hohe Energie von bis zu 90 Watt ab. |
Sicherheitsprofil optimiert |
Behandlungsdauer und Strahlenbelastung reduziert |
| Komplikationen der Hochfrequenzstrom-Ablation |
ösophagoatriale Fisteln |
Perikardtamponaden |
Schlaganfälle |
Häufigkeit von schweren Komplikationen 2 %. |
| Kryoballon-Ablation |
ein Ballonkatheter wird unter Röntgenkontrolle vor die zu isolierende Lungenvene geführt. |
Dort wird er entfaltet |
Mit flüssigem Stickstoff auf -40 bis -60 °C gekühlt. |
| Es entsteht eine homogene Koagulationsnekrose |
Dadurch werden die Lungenvenen elektrisch vom linken Vorhof isoliert. |
seltener ösophagoatriale Fisteln. die Gefahr einer Phrenicusparese. |
| Ablation der rechten Pulmonalvenen unter Stimulationskontrolle des Zwerchfells. |
Prozedurzeiten etwas kürzer als bei der Hochfrequenzstromablation. |
| Pulsed Field Ablation |
auch Elektroporation |
Die Verödung erfolgt über ultraschnelle elektrische Stromstöße. |
| Endoskopische Laserballon-Ablation |
Laserenergiequelle |
Miniatur-2F-Endoskop: endoskopischer Blick in die Ziel-Pulmonalvene.
| | 3D-Mapping-Verfahren |
Elektro-anatomische Landkarte des Herzens |
CARTO-3D-Mapping-System. |
| intrakardiales „non-contact“ Mapping |
ultraschallbasiert. Acutus Medical Inc. |
Die Vorhöfe werden mittels eines multipolaren Basket-Katheters mit Piezokristallen gemappt. |
| Dipole density-Map: zeigt die Erregungsfronten während der laufenden Herzrhythmusstörung. |
Vorteil: simultane biatrialen Signalerfassung. |
Nachteile: Die niedrige Auflösung, sowie die fehlende endo- bzw. epikardiale Diskriminierung. |
| FIRE-Studie |
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| ICE-Studie (8) |
größte Studie zum Vergleich von Effektivität und Sicherheit der Pulmonalvenenisolation mit den Kryoballonkathetern und Punkt-für-Punkt-Hochfrequenzstromkathetern |
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Katheterablation:
CASTLE-AF-Studie (4) |
Bei Patienten mit Herzinsuffizienz und VHF verbessert die Katheterablation das Überleben, die Herzleistung und vermindert die herzbedingte Hospitalisation genenüber einer medikamentösen Behandlung.
| Zentren |
33 Zentren in den USA, Australien und Europa (davon 17 in Deutschland) |
| Patienten |
387 Patienten mit Vorhofflimmern und chronischen Herzinsuffizienz |
NYHAS II, III oder IV und einer links ventrikulären EF ≤ 35 % |
Alle hatten einen ICD. |
| Random |
Katheterablation: 179 Patienten |
medikamentöse Therapie: 184 Patienten randomisiert. |
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Ergebnissse
| Parameter |
Katheter - Ablation |
Medikamente |
Bemerkungen |
| Hospitalisierung oder Tod |
51 (28,5 %) |
82 (44,6 %) |
HR = 0,62. 95-%-KI = 0,43-0,87, signifikant |
| Todesfälle |
24 (13,4 %) |
46 (25,0 %) |
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| kardiovaskulärer Todesfälle |
11,2 % |
22,3 %) |
HR = 0,56. 95%-KI = 0,37–0,83 |
| Hospitalisierungen wegen akuter Verschlechterung der Herzinsuffizienz |
20,7 % |
35,9 %) |
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| ICD: Zeit im Sinusrhythmus |
63,1 % |
21,7 %) |
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| Okkluder |
Mit dem Watchman Vorhofokkluder wird das Herzohr als Quelle von Thromben verschlossen. |
| Quellen |
1.) Connolly SJ, Crijns HJ, Torp-Pedersen C, et al.:
Analysis of stroke in ATHENA: a placebo-controlled, double-blind, parallelarm trial to assess the efficacy of dronedarone 400 mg BID for the prevention of cardiovascular hospitalization or death from any cause in patients with atrial fibrillation/atrial flutter.
Circulation 120(2009):1174-80
2.) Wang SV, et al.:
Prediction of rates of thromboembolic and major bleeding outcomes with dabigatran or warfarin among patients with atrial fibrillation: new initiator cohort study.
BMJ 2016; 353: i2607.
3.) Calkins H, et al.:
Uninterrupted Dabigatran versus Warfarin for Ablation in Atrial Fibrillation.
N Engl J Med 2017;376:1627-36
DOI: 10.1056/NEJMoa1701005
4.) Marrouche N F, et. al.:
Catheter Ablation for Atrial Fibrillation with Heart Failure.
N Engl J Med 2018; 378:417–27.
DOI: 10.1056/NEJMoa1707855
5.) Link, M S:
Paradigm Shift for Treatment of Atrial Fibrillation in Heart Failure.
N Engl J Med 2018; 378:468–9.
DOI: 10.1056/NEJMe1714782
6.) Müller S, Groth A, Spitzer SG, et al.:
Real-world effectiveness and safety of oral anticoagulation strategies in atrial fibrillation: a cohort study based on a German claims dataset.
Pragmatic and Observational Research 2018;9:1–10.
7.) Wazni OM, Dandamudi G, Sood N, et al.:
Cryoballoon ablation as initial therapy for atrial fibrillation.
N Engl J Med 2020;383:316-24.
DOI: 10.1056/NEJMoa2029554
8.) Fürnkranz A, et al.:
Rationale and Design of FIRE AND ICE: A multicenter randomized trial comparing efficacy and safety of pulmonary vein isolation using a cryoballoon versus radiofrequency ablation with 3D-reconstruction.
J Cardiovasc Electrophysiol 2014; 25(12):1314-20.
PMID: 25146732
DOI: 10.1111/jce.12529
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| Links |
http://www.kompetenznetz-vorhofflimmern.de Kompetenznetz Vorhofflimmern
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