- Wie lautet die Arbeitsdiagnose?
- Welche Symptome und Befunde begründen die Arbeitsdiagnose?
- Welche Befunde passen nicht zur Arbeitsdiagnose?
- Welche Differenzialdiagnosen ergeben sich daraus?
- Welche Vor- und Nebendiagnosen bestehen?
- Gibt es seit der letzten Visite neue Probleme?
- Was wurde in der Pflegedokumentation vermerkt?
- Sind Vitalzeichen (RR, Puls, Temperatur) in Ordnung?
- Gibt es neue Befunde?
- Auf welche Befunde warte ich noch?
- Muss ich eventuell nachfragen, weshalb eine Untersuchung noch nicht lief?
- Wie sah das letzte Labor aus?
- Muss ich Laborkontrollen ansetzen (Kontrolle pathologischer Befunde, Therapieüberwachung, z. B. Marcumar)
- RR: Blutdruckmedikation ausreichend?
- EKG: rhythmisch, arrhythmisch, ES?
- Gewicht (bei Herzinsuffizienz-Therapie): Diuretikagabe adäquat?
- Dyspnoe? Ursache?
- Atemfrequenz verändert?
- BGA: Sauerstoffgabe erforderlich?
- C02-Retention unter 02-Gabe? Kontrolle?
- Stuhlgang regelmäßig?
- Magenschutz (noch) erforderlich?
- Ausscheidung gut?
- Flüssigkeitsbilanz erforderlich?
- Elektrolyte normwertig? Korrekturen bei Infusionskonzentration und -menge?
- Nierenfunktion gut? Medikation bei Nierenfunktionseinschränkung anpassen?
- Thromboseprophylaxe (noch) erforderlich?
- Blutzucker OK? Kontrolle erforderlich (z. B. unter Kortison)?
- Ernährung OK? Isst und trinkt der Patient genug? Stimmt die Kostform?
- Fieber? Infektzeichen? Hautrötung?
- Müssen Zugänge gewechselt werden (DK, ZVK)?
- Sind alle Medikamente (noch) erforderlich?
- Gibt es zu allen Medikamenten eine Diagnose?
- Passen die Dosierungen noch?
- Sind Therapie- oder Spiegelkontrollen erforderlich (z. B. bei Zytostatika und Immunsuppressiva)?
- Gibt es für jede Diagnose eine Therapie?
- Wann ist der voraussichtliche Entlasstermin?
- Kann Behandlung auch ambulant fortgeführt werden (cave: MDK-Prüfung!!)?
- Wie ist der Patient zu Hause versorgt?
- AHB indiziert/angemeldet?
- Kurzzeitpflege erforderlich/beantragt?
- Angehörige/Pflegeheim informiert?
- Hilfsmittel (Sauerstoff, Rollator etc.) erforderlich?
- Sozialdienst informiert?
- Was gibt es Neues?
- Geht es dem Patienten schon besser?
- Was macht der Schmerz (VAS?)?
- Welche neuen Ereignisse gibt es?
- Welche Untersuchungen sind noch geplant und warum?
- Welche neuen Therapien stehen an?
- Benötigt der Patient andere Hilfen? Mobilisierung? KG? Ergotherapie?
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